Unter Folsäuresubstitution versteht man die gezielte zusätzliche Einnahme von Folsäure als Präparat zur Ernährungsergänzung. Zu diesem Thema berichtete Dr. Anke Rißmann. Sie ist Leiterin des Fehlbildungsmonitoring Sachsen-Anhalt an der Medizinischen Fakultät der Otto-von-Guericke-Universität in Magdeburg, sowie Sprecherin des Arbeitskreises Folsäure.
Fehlbildungsmonitoring
Das Fehlbildungsmonitoring Sachsen-Anhalt gibt es seit 1980. Es erfasst systematisch Fehlbildungen und Anomalien bei Schwangerschaften und Geburten in Sachsen-Anhalt und ist die einzige Einrichtung ihrer Art bundesweit. Bei dem Monitoring werden alle Schwangerschaftsausgänge (Lebend- und Totgeburten sowie spontane und induzierte Aborte) erfasst, um ein möglichst repräsentatives Bild der Verbreitung von Fehlbildungen zu zeigen.
Auf europäischer Ebene werden diese Daten bei EUROCAT, weltweit auf ICBDSR
gesammelt, und das Fehlbildungsmonitoring Sachsen-Anhalt steuert hier seine Daten sozusagen repräsentativ für Deutschland bei, weil es nach wie vor keine Erfassung auf Bundesebene gibt.
Folsäure
Frau Dr. Rißmann erklärte, dass es bereits seit 1995 eine Empfehlung für zusätzliche Einnahme von Folsäure währens bzw. vor einer Schwangerschaft gibt. Das Risiko für Neuralrohrdefekte könne hierdurch um 50 bis 70% verringert werden. Die Frage der Dosierung ist jedoch nicht einfach zu beantworten. Laut der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) sind 300μg als täglich zuzuführende Menge für gesunde Erwachsene ausreichend, Frauen, die schwanger werden wollen, sollten zusätzlich zu einer folatreichen Ernährung noch 400μg Folsäure zu sich nehmen. Wenn Risikofaktoren vorliegen (z.B. ein höheres Alter der Frau) kann der Bedarf sogar auf bis zu 500μg steigen.
In der Bezeichnung „Folsäure“ steckt das lateinische Wort für „Blatt“ (folium). Das deutet bereits darauf hin, dass sich das Vitamin in grünem Gemüse wie Spinat, Rosenkohl, Grünkohl oder Feldsalat findet, aber auch Macadamianüsse oder Kichererbsen sind reich an Folsäure. Da das Vitamin hitzeempfindlich ist, sollten diese Lebensmittel am besten roh oder schonend gegart verzehrt werden. Gerade wenn ein erhöhter Folsäurebedarf besteht, kann es jedoch problematisch sein, den Bedarf ausschließlich über die Lebensmittel zu decken. So müsste man, um eine Zufuhr von 400μg sicherzustellen, täglich beinahe 400g Broccoli oder fast 300g Feldsalat essen. Mit Kichererbsen hätte man den Bedarf schon mit 120g täglich gedeckt (Übersicht zum Folatgehalt in Lebensmitteln z.B. bei DocMedicus), aber insgesamt bietet sich doch die Einnahme eines entsprechenden Präparates an.
Lebensmittel mit Folsäure anreichern?
Die Auswirkung von Folsäuresubstitution auf die Verbreitung von Neuralrohrdefekten beschrieb bereits 1981 eine Studie aus Wales (Double-blind randomised controlled trial of folate treatment before conception to prevent recurrence of neural-tube defects, K M Laurence et al., British Medical Journal 282, 9 May 1981)
Hier wurden Frauen identifiziert, die bereits ein Kind mit Neuralrohrdefekt bekommen hatten. Anhand von Fragebögen wurden ihre Ernährungsgewohnheiten erfasst. Dies ließ Rückschlüsse auf ihre Versorgung mit Nährstoffen und Vitaminen zu. Von den 111 Frauen, die sich an der Studie beteiligten, sollten 60 Frauen zweimal täglich 2mg Folsäure einnehmen (16 davon hielten sich nicht an diese Empfehlung), die übrigen 51 erhielten ein Placebo. Dabei wurde darauf geachtet, dass in beiden Gruppen sowohl Frauen mit gesunden Ernährungsgewohnheiten vertreten waren, als auch solche, die sich eher ungesund oder schlecht ernährten. Sechs der Kinder aus dieser Studie kamen mit einem Neuralrohrdefekt zur Welt, alle von Müttern, die keine Folsäure erhalten oder diese nicht eingenommen hatten.
Weitere Studien folgten, und in einigen Ländern wurde daraufhin die Anreicherung von Mehl bzw. Getreideprodukte mit Folsäure gesetzlich vorgeschrieben. In Deutschland konnte sich diese Forderung jedoch nicht durchsetzen. 2017 nahm das Bundesamt für Risikobewertung (BfR) zu der Frage der gesetzlich verpflichtenden Folsäureanreicherung Stellung und kam zu dem Schluss, dass erstens nicht sicher sei, ob die Zahlen zur Verbreitung von Neuralrohrdefekten anderer Länder so ohne weiteres auf Deutschland zu übertragen sind. Eigene Zahlen lägen nicht vor, da es hierzulande kein nationales Register über Fehlbildungen gebe. Zweitens würde nur eine kleine Gruppe der Gesamtbevölkerung von dieser Anreicherung profitieren (nämlich Frauen im gebärfähigen Alter), die übrige Bevölkerung habe davon keinen Nutzen, sondern würde Gefahr laufen, eine zu große Menge an Folsäure aufzunehmen und entsprechend unerwünschte Nebenwirkungen riskieren. Auch sei ein niedriger Folat-Status nicht per se als Risikofaktor für die Ausbildung von Neuralrohrdefekten anzusehen, da es noch weitere ausschlaggebende Faktore gebe.
Als Nebenwirkungen wird in der Stellungnahme erwähnt, dass bei einer Einnahme von Folsäure über der Zufuhrempfehlung „unter bestimmten Bedingungen“ das Krebsrisiko erhöht werde und bei älteren Menschen eine Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten auftreten könne. Zudem könne durch die Einnahme von Folsäure (Vitamin B9) ein in seinen Auswirkungen sehr viel gravierenderer Mangel an Vitamin B12 unbemerkt bleiben, weil hierdurch vorübergehend die Symptome verschleiert würden.
Die DGE beschreibt die Versorgung mit Folsäure in der Bevölkerung allgemein als angemessen, weist jedoch darauf hin, dass bei Frauen im gebärfähigen Alter die empfohlenen höheren Werte nicht erreicht werden.
Es wird immer wieder von verschiedenen Seiten gefordert, die Entscheidung bezüglich der gesetzlich vorgeschriebenen Anreicherung von Mehl mit Folsäure zu überdenken (direkt im Anschluss an die Stellungnahme des BfR zum Beispiel im Deutschen Ärzteblatt), aber noch 2024 stellte das BfR eine Überarbeitung seiner Stellungnahme vor: Das Risiko von Krebserkrankungen aufgrund einer erhöhten Aufnahme von Folsäure wird hier relativiert, aber es wird nach wie vor betont, dass 98% der Bevölkerung angemessen mit Folsäure versorgt seien. Auch gebe es genügend Nahrungsergänzungsmittel und mit Folsäure angereicherte Nahrungsmittel (wie Erfrischungsgetränke, Müslis, Milchprodukte und natürlich Salz). Es wird eher dahingehend argumentiert, dass angesichts der Vielzahl an Lebensmitteln, die bereits jetzt mit Folsäure angereichert werden, eher Maximalwerte für den Gehalt an Folsäure festgelegt werden sollten.
Aufklärung
Entscheidend ist, dass bereits vor der Empfängnis der Folatspiegel erhöht werden muss. In der Praxis ist es jedoch meistens so, dass Frauen erst dann mit der Einnahme von Folsäure beginnen, wenn sie von ihrer Schwangerschaft erfahren – also frühestens in der 5. bis 6. Schwangerschaftswoche und somit zu spät, um einen Neuralrohrdefekt zu verhindern. Frau Dr. Rißmann erklärte, das ideale Alter, um mit der Aufklärung über die Rolle der Folsäure und die Bedeutung einer ausreichenden Einnahme anzusetzen, sei sechzehn Jahren. Allerdings liege für die meisten Frauen in Deutschland das Kinderkriegen da noch in weiter Ferne, und eine Aufklärung würde demnach nicht viel bringen. Gefragt sind also Wege, wie junge Frauen über das Thema Folsäure informiert werden können. Eine bessere Aufklärung durch die Gynäkologen wäre sinnvoll. Man könnte im Beratungsgespräch darauf hinweisen, dass man, wenn man die Pille irgendwann nicht mehr nehmen möchte, an die Folsäure denken sollte.
Social Media und Fehlinformationen
Social Media würde sich prinzipiell gut dazu eignen, junge Frauen für das Thema Folsäure zu sensibilisieren. Tatsächlich wird dort auch über Folsäure diskutiert – allerdings oft kontrovers und nicht immer auf wissenschaftlicher Grundlage. Auf Plattformen wie TikTok finden sich im Wesentlichen drei Positionen: Die eine Seite empfiehlt allen Frauen im gebärfähigen Alter die Einnahme von Folsäure, eine andere warnt davor und bezeichnet Folsäure sogar als toxisch. Die dritte Position argumentiert, dass ein großer Teil der Frauen – oft wird eine Zahl von 60% genannt – aufgrund eines Gendefekts Folsäure gar nicht richtig verstoffwechseln könne und deshalb unbedingt die aktive Form 5-MTHF (Metafolin) einnehmen müsse.
Diese Debatte verdient eine genauere Betrachtung: Die Behauptung, Folsäure sei toxisch, entbehrt jeder wissenschaftlichen Grundlage. In den empfohlenen Dosierungen ist Folsäure nicht giftig. Die häufig genannte Zahl von 60% bezieht sich auf Varianten im MTHFR-Gen, ist aber irreführend. Tatsächlich tragen etwa 40% der Bevölkerung eine heterozygote (auf nur einem der beiden elterlichen Gene befindliche) und etwa 11% (in Europa) eine homozygote (auf beiden elterlichen Genen liegende) Variante dieses Gens (Ethnogeographic prevalence and implications of the 677C>T and 1298A>C MTHFR polymorphisms in US primary care populations). Nur bei der homozygoten Form kann die Verstoffwechselung von Folsäure tatsächlich eingeschränkt sein – und selbst dann ist die Situation nicht so dramatisch, wie in Social Media oft dargestellt. Wichtig ist: Der MTHFR-Status hat laut aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen keinen Einfluss auf die allgemeine Empfehlung zur Folsäuresubstitution in der Schwangerschaft. Die Diskussion um Folsäure versus die aktive Form 5-MTHF ist allerdings durchaus begründet. 5-MTHF hat den Vorteil, dass es keine Aktivierung im Körper benötigt und sofort verfügbar ist. Allerdings wurden alle großen Studien zur Prävention von Neuralrohrdefekten mit herkömmlicher Folsäure durchgeführt – und diese Studien zeigen eindeutig deren Wirksamkeit. Für die allermeisten Frauen ist normale Folsäure daher nach wie vor ausreichend und empfehlenswert.
Das Problem bei Social Media ist grundsätzlicher Natur: Studien zeigen, dass fast die Hälfte der Gesundheitsvideos auf Plattformen wie TikTok Fehlinformationen enthalten, oft verbreitet von Influencern ohne medizinischen Hintergrund. Marketing und Reichweite sind dort häufig wichtiger als wissenschaftlich belegte Fakten. Für junge Frauen, die sich über Folsäure informieren möchten, empfiehlt es sich daher, auf verlässliche Quellen wie die Deutsche Gesellschaft für Ernährung oder den Arbeitskreis Folsäure zurückzugreifen – oder das Gespräch mit ihrer Gynäkologin oder ihrem Gynäkologen zu suchen.
Gerade von vielen jüngeren Menschen wird jedoch die Information über Social Media bevorzugt. Die Plattform TikTok hat in Deutschland inzwischen über 20 Millionen aktive Nutzer. Eine gute Initiative wäre da vielleicht, dass Fachleute in diesem Bereich aktiver werden und gezielt auf Fehlinformationen reagieren. Die Funktionen „stitch“ und „duet“, die es auf TikTok gibt, böten hierzu eine gute Möglichkeit.
Links und weiterführende Informationen (soweit nicht schon im Text genannt):
Zu MTHF-5: https://www.burgerstein-foundation.ch/de-DE/fachbereich/aktuelles-aus-wissenschaft-praxis/folsaure-oder-5-methyltetrahydrofolat-zur-pravention-von-neuralrohrdefekten und „Methylen-Tetrahydrofolat-Reduktase-(MTHFR)-Mutation“, Medizin-genetisches Zentrum München, https://www.mgz-muenchen.de/erkrankungen/diagnose/methylen-tetrahydrofolat-reduktase-mthfr-mutation.html
„Folic acid versus 5- methyl tetrahydrofolate supplementation in pregnancy“
European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, Volume 253,
October 2020, Pages 312-319, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0301211520303754
https://www.albertuszentrum.de/gesundheitsinformationen-auf-tiktok-von-gut-bis-gefaehrlich/ Der Beitrag beschäftigt sich mit einer Studie zu einer anderen Gesundheitsproblematik, ist aber durchaus übertragbar auf andere Bereiche: “A Social Media Quality Review of Popular Sinusitis Videos on TikTok”: https://aao-hnsfjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ohn.688
