Die Vortragende zu diesem Thema im Block Schwangerschaft/Familienplanung/Fertilität war Dr. Ines Kurze, Neuro-Urologin und Chefärztin am Querschnittgelähmten-Zentrum/Klinik für Paraplegiologie und Neuro-Urologie in Bad Berka. Die Neuro-Urologie beschäftigt sich mit Funktionsstörungen im Bereich der Blase, des Darms und auch der Sexualität, die durch eine Schädigung der zuführenden Nervenbahnen verursacht werden.
Dr. Ines Kurze koordinierte die Aktualisierung der Leitlinie zu Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett bei Frauen mit Querschnittlähmung im Jahr 2024.
Mögliche Spina bifida bedingte Komplikationen
Urologische Probleme, insbesondere Infektionen des Harntraktes, sind bei Schwangeren mit Spina bifida eine häufige Komplikation und die häufigste Ursache dafür, dass Schwangere mit einer Querschnittlähmung ins Krankenhaus müssen.
Während einer Schwangerschaft ist aufgrund hormoneller Veränderungen auch bei Frauen ohne medizinische Vorgeschichte das Risiko eines Harnwegsinfekts größer. Auch dadurch, dass der Uterus wächst, Druck auf die Harn ableitenden Organe entsteht und sich die Kapazität der Blase verringert, steigt das Risiko.
Aufgrund von Harnwegsinfekten kann es zu vorzeitigen Wehen kommen – selbst wenn keine Symptome auftreten. Wenn diese aufgrund fehlenden Schmerzempfindens nicht bemerkt und behandelt werden, besteht die Gefahr einer Frühgeburt. Dr. Kurze empfahl daher, während der Schwangerschaft regelmäßige Urinkontrollen durchzuführen (etwa alle vier Wochen). Finden sich Bakterien im Urin, solle auch dann antibiotisch behandelt werden, wenn keine Symptome für einen Harnwegsinfekt vorliegen.
Das Risiko, dass sich eine solche Bakteriurie unbehandelt zu einer Nierenbeckenentzündung entwickelt, ist während einer Schwangerschaft erhöht. Eine Antibiose, so Dr. Kurze, solle daher testgerecht über einen Zeitraum von sieben bis zehn Tagen erfolgen.
Mit der veränderten Drucksituation der Blase hängt ebenfalls das Risiko einer „autonomen Dysreflexie“ zusammen. Einhergehend mit Herzrhythmusstörungen kommt es hierbei zu einer anfallartigen Erhöhung des systolischen Blutdrucks. Der Grund hierfür ist eine unkontrollierte Ausschüttung von Stresshormonen, die durch Harnverhalt oder eine Überdehnung des Darms, durch Untersuchungen wie eine Urodynamik oder eine vaginale Untersuchung beim Frauenarzt, durch Schmerzreize unterhalb des Lähmungsniveaus (Wehen!) oder sogar durch sexuelle Stimulation ausgelöst werden kann. Meist tritt dies bei einer Lähmungshöhe am oder über dem sechsten Brustwirbel auf.
Eine autonome Dysreflexie ist ein medizinischer Notfall. Als Sofortmaßnahme sollten Blase und Darm entleert werden. Allgemein sollten die Katheterisierungsintervalle verkürzt werden, und da sich während der Schwangerschaft auch die Stuhlkonsistenz und die Geschwindigkeit der Verdauung verändern, sollte man das Darmmanagement ebenfalls anpassen.
Das Körpergewicht nimmt während einer Schwangerschaft zu und damit auch das Risiko für Druckgeschwüre. Regelmäßige Hautkontrollen und gegebenenfalls eine Anpassung der Rollstuhlauflage nach erneuter Sitzdruckmessung sind daher ein Muss.
Medikation während der Schwangerschaft
Die Medikation der Blase sollte im Falle des Kinderwunsches, aber spätestens nach Feststellung der Schwangerschaft angepasst werden. Eine Überaktivität des Detrusors, des großen Blasenmuskels, wird bei Spina bifida in der Regel mit Medikamenten behandelt, die die Ausschüttung des Botenstoffes Acetylcholin hemmen. Dieser Botenstoff bewirkt bei einer neurogenen Blasenfunktionsstörung eine ständige Anspannung der Blasenmuskulatur. Die sogenannten „Anticholinergika“ (wie das häufig bei Spina bifida verschriebene Oxybutynin) bewirken, dass der große Blasenmuskel sich entspannt und der Blasendruck niedrig bleibt (Infos hierzu auch in unserem Blogbeitrag).
Es liegen noch zu wenige gesicherte Erkenntnisse vor, um negative Auswirkungen dieser Medikamente auf das ungeborene Kind gesichert ausschließen zu können. Im Internet findet sich eine Seite der Universitätsmedizin Berlin (Embryotox.de), auf der man sich über die Risikoeinschätzung informieren kann. Hiernach ist das Risiko für Fehlbildungen oder Fehlgeburten durch die Einnahme von Oxybutynin im ersten Trimenon „nicht signifikant“ erhöht, allerdings wird auch hier der Erfahrungsumfang als gering eingestuft.
Da es jedoch zur medikamentösen Behandlung der Detrusor Überaktivität keine Alternativen gibt, sei dies, so Dr. Kurze, eine Nutzen-Risiko-Abwägung. Wenn es die Drucksituation der Blase zulasse, solle im ersten Trimenon auf die Gabe von Oxybutynin verzichtet werden und statt dessen die Katheterisierungsintervalle verkürzt werden. Die Behandlung der Blase mit Biotulinumtoxin wird auf der oben erwähnten Seite Embryotox ebenfalls als nicht nachteilig für das ungeborene Kind beschrieben, jedoch sei es besser, bei vorhandenem Kinderwunsch die Behandlung vor der Schwangerschaft durchzuführen.
Vorbereitung ist wichtig
Dr. Kurze betonte, dass das „A & O“ für eine Schwangerschaft bei Frauen mit Spina bifida eine gute Vorbereitung sei, denn bereits in der frühen Schwangerschaft komme es zu großen körperlichen Veränderungen. Eine enge Abstimmung zwischen Gynäkologie, Neuro-Urologie und gegebenenfalls Paraplegiologie solle idealerweise bereits beim Kinderwunsch erfolgen und nicht erst nach der Feststellung der Schwangerschaft.
Auch die Folsäureprophylaxe ist ein sehr wichtiges Thema, wenn Frauen mit Spina bifida schwanger werden wollen, da das Risiko, ein Kind mit einem Neuralrohrdefekt zu bekommen, für sie sehr viel größer ist (siehe hier und hier).
Bei vorhandenen Implantaten wie einem künstlichen Blasenschließmuskel oder harn- oder stuhlableitender Systeme ist ebenfalls eine vorherige Beratung unerlässlich.
Zur Vorbereitung auf die Elternschaft verwies Frau Dr. Kurze noch auf eine Liste mit Hilfsmitteln, die im Anhang der oben erwähnten Leitlinie zu finden ist. Im Vortrag nannte sie zum Beispiel ein unterfahrbares Kinderbett oder einen Wickeltisch, es gibt jedoch viele weitere Hilfsmittel, die der Rollstuhlfahrerin den Alltag mit dem Baby erleichtern.
Die Elternassistenz wird ebenfalls in der neuen Fassung der Leitlinie angesprochen. Sie ist als mögliche Leistung im Sozialgesetzbuch (SGB IX) verankert und bietet Eltern mit einer körperlichen Einschränkung Unterstützung bei allem, was sie aufgrund ihrer Behinderung nicht oder nur eingeschränkt können (weitere Infos hier).
Zur Elternassistenz können vor Ort die Stellen der ergänzenden unabhängigen Teilhabeberatung (EUTB) informieren, die es in beinahe jeder größeren Stadt gibt.
Fragen zum Thema
In der abschließenden Fragerunde wurde noch das Thema Periduralanästhesie angesprochen. Grundsätzlich sei eine PDA auch bei Spina bifida möglich. Vorsicht sei jedoch beim Vorliegen einer Skoliose, sowie bei einer Wirbelsäulenversteifung und Vernarbung geboten.
Bei der Periduralanästhesie wird das Betäubungsmittel über eine Kanüle in den Periduralraum gegeben – also in den Bereich, in dem die Hirnhaut (Dura) umgeben von Bindegewebe, Blutgefäßen und Fettgewebe im Wirbelkanal liegt. Die Anästhesie wird in dem Bereich gesetzt, der unterhalb des Rückenmarks liegt (eine sehr anschauliche Erklärung des Unterschieds zwischen Peridural- und Spinalanästhesie und ihrer Durchführung findet sich hier). Dies ist normalerweise die Höhe des dritten Lendenwirbels. Bei Spina bifida ist das Rückenmark jedoch auf Höhe der Läsion angeheftet, sodass die Einstichstelle am Rücken deutlich tiefer liegen muss. Die Narbe der Operation gibt einen Anhaltspunkt, wo sich diese Stelle befindet, aber dennoch sollte sich der behandelnde Arzt sehr sicher sein, nicht aus Versehen das Rückenmark zu treffen.
Ein MRT im Vorfeld der Entbindung kann hier Aufklärung bringen und Möglichkeiten der Anästhesie zeigen.
Als Empfehlung wies Dr. Kurze abschließend noch auf das Querschnittzentrum Herdecke hin.
Durch dessen Anbindung an das dortige Gemeinschaftskrankenhaus kann hier ein gynäkologisches Konsil angefordert werden, wenn die Patientin es wünscht.
Zum Nachlesen:
Die Leitlinie „Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett bei Frauen mit Querschnittlähmung“ ist zugänglich über diesen Link, eine Zusammenfassung findet sich hier.
