Zu diesem Thema kam Dr. Raimund Stein von der Universitätsmedizin Mannheim noch einmal zu Wort, der für seine erkrankte Kollegin Dr. Nina Younsi einsprang. Die Grundlage des Vortrags bildet eine retrospektive Studie aus dem Jahr 2017.
Früher wurde Frauen mit Spina bifida empfohlen, eine Schwangerschaft aufgrund der anatomischen Veränderungen, die diese mit sich bringt, möglichst zu vermeiden. Inzwischen gibt es zum Glück gute medizinische Möglichkeiten, um auch Frauen mit Spina bifida den Kinderwunsch zu erfüllen.
Schwangerschaftsbedingte Veränderungen bezogen auf die Blasensituation
Während einer Schwangerschaft kommt es im Körper zu einer Vielzahl von Veränderungen – auch im Bereich der Harnentleerung. Der Harn ist weniger konzentriert, weswegen auch die Konzentration entzündungshemmender Substanzen geringer ist. Die Muskeln in der Wand der Harnröhre sind weniger gespannt und die Harnröhre weitet sich. Zusätzlich kann die wachsende Gebärmutter auf die Harnleiter drücken, was den Abfluss des Urins aus dem Nierenbecken erschwert.
So kann es während einer Schwangerschaft zu einer Erweiterung des Nierenbeckens, einer sogenannten Hydronephrose kommen. Diese kommt so häufig in Verbindung mit einer Schwangerschaft vor, dass man von einer „physiologischen Hydronephrose“ spricht und sie zu den normalen durch die Schwangerschaft bedingten Veränderungen zählt. Es ist auch nicht ungewöhnlich, dass sich während einer Schwangerschaft öfter Bakterien im Urin finden. Man spricht hier von einer Bekteriurie. Unbehandelt kann dies jedoch eine Frühgeburt begünstigen. Auch Bakteriourien, die ohne Symptome verlaufen, werden daher während einer Schwangerschaft antibiotisch behandelt.
Während der Schwangerschaft produzieren die Nieren mehr Urin. Gleichzeitig nimmt der Druck auf die Blase durch die Vergrößerung der Gebärmutter zu. Viele Schwangere reduzieren daher die Trinkmenge um allzu häufiges Wasserlassen zu vermeiden. Das Risiko von Infektionen potenziert sich hierdurch jedoch noch weiter.
Die meisten Menschen, die mit Spina bifida leben, haben eine neurogene Blasenfunktionsstörung. Für Schwangere mit Spina bifida ist es daher besonders wichtig, auf die Gesundheit von Blase und Nieren zu achten. Gegebenenfalls müssen die Katheterisierungsabstände verkürzt werden. Zudem kann das Katheterisieren wegen des zunehmenden Bauchumfangs schwieriger werden und zumindest zeitweise pflegerische Hilfe erfordern.
Schwangerschaftsbedingte Komplikationen bezogen auf Stuhl- und Harnableitungen
Ileum Conduit, Colon Conduit und Mitriofanoff Stoma sind operative Möglichkeiten, die Harnausscheidung bei einer Blasenfunktionsstörung sicher zu stellen. Beim Ileum Conduit werden die Harnleiter in eine aus dem letzten Stück des Dünndarms (Ileum = Krummdarm, das Stück vor dem Übergang in den Dickdarm) geformte „Sammelstelle“ geführt, von der aus der Harn über ein Stoma abgeleitet wird. Ähnlich ist es beim Colon Conduit, nur dass hierbei die Harnleiter in einen dafür abgetrennten Teil des Dickdarms geführt werden. Ileum und Kolon Conduit sind inkontinente Formen der Harnableitung. Wenn die Blase aufgrund von Infektionen oder einer Schädigung durch zu hohen Druck entfernt werden musste, sind diese Ableitungen üblich.
Beim Mitrofanoff Stoma wird ein künstlicher Blasenausgang angelegt, indem aus einem Stück Blinddarm eine Ableitung geformt wird. Ein Ventilmechanismus verhindert, dass Harn ausläuft. Die Blase wird mittels Katheterisierung über ein kontinentes Stoma entleert. Meistens wird hierfür die Blase operativ erweitert (augmentiert).
Während der Schwangerschaft kann es schwieriger werden, Harn- oder Stuhlableitungen zu versorgen. Mit wachsendem Bauchumfang muss gegebenenfalls die Stomaversorgung angepasst werden. Zudem kann es auch kurzfristig zu Undichtigkeiten an einem kontinenten Stoma kommen.
Pouches (= aus Darmmaterial geformte Taschen um Stuhl oder Urin vor dem Abführen im Körper zu sammeln), Neoblasen oder Blasenerweiterungen werden durch die zunehmende Größe der Gebärmutter im Laufe der Schwangerschaft ebenfalls beeinträchtigt.
Blasenerweiterungen oder Pouches aus Dick- oder Dünndarm begünstigen, dass sich Bakterien im Urin ansiedeln. Das Risiko einer Bakteriurie ist daher bei Schwangeren mit einer Harnableitungen noch einmal höher als bei Schwangeren ohnehin. Einige Ärzte raten daher zu einer antibiotischen Dauerprophylaxe. In der dem Vortrag zugrundeliegenden Studie wird jedoch empfohlen, nur dann prophylaktisch ein Antibiotikum zu geben, wenn es wiederholt zu symptomatischen Infektionen des unteren Harntraktes gekommen ist. Ansonsten sei eine engmaschige Überwachung und eine antibiotische Behandlung symptomatischer Harnwegsinfekte ausreichend.
Kaiserschnitt oder vaginale Entbindung
Bei den meisten der Schwangerschaften, die Teil der dem Vortrag zugrundeliegenden Studie waren, erfolgte die Entbindung per Kaiserschnitt. Es bestehe jedoch keine grundsätzliche Indikation für eine solche Entbindung. Dennoch ermöglicht ein geplanter Kaiserschnitt die interdisziplinäre Zusammenarbeit während der Entbindung und beugt einer Schädigung des Beckenbodens vor, der bei einer vaginalen Entbindung stark belastet würde. Wichtig sei, dass im Falle einer Operation die Harnableitungen nicht beschädigt werden.
Fazit
Häufige Komplikationen einer Schwangerschaft – nicht nur bei bestehender Harnableitung – sind Infektionen der Harnwege und Nierenentzündungen. Daher muss bei Schwangeren mit einer neurogenen Blasenfunktionsstörung hier ganz besonders sorgfältig und engmaschig kontrolliert werden. Zeitweise kann es auch zu Störungen bei Harntransport und -ausscheidung kommen, sodass in diesen Fällen eine Versorgung mit einem Dauerkatheter oder mit einer Harnleiterschiene (in den Harnleiter eingesetztes Röhrchen, durch das der Harntransport sichergestellt wird) nötig sein kann.
Die Studie zeigt jedoch auch, dass die Probleme, die sich während der Schwangerschaft einstellen, nicht von Dauer sind. Dennoch sollte nach der Schwangerschaft noch einmal eine gründliche Untersuchung der Harnableitung und des Harntrakts erfolgen.
Dr. Stein fasst den Vortrag von Frau Dr. Younsi folgendermaßen zusammen: Eine Schwangerschaft bei Frauen mit Spina bifida, insbesondere bei Vorliegen einer Harnableitung, sei grundsätzlich als Risikoschwangerschaft zu bewerten und solle entsprechend vorbereitet und begleitet werden.
Quellen und weiterführende Informationen
- Pregnancy After Urinary Diversion at Young Ages—Risks and Outcome, Huck N. et al., Urology. 2017 Jun;104:220-224, nur als Abstract verfügbar
- zum Thema Hydronephrose auf der Seite Gelbe Liste
- Erkrankungen der Harnwege während einer Schwangerschaft
